Creditos: J.D.P. Claus, J. Hidalgo, M.S. Almeida, H.J.C. Lopes, Customized palatal guide and splint for maxillary expansion, International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2023,
Resumo
A customização em cirurgia ortognática permite uma maior precisão e redução do tempo cirúrgico. Na cirurgia de osteotomia Le Fort I, a segmentação maxilar é considerada um dos procedimentos mais instáveis devido à instabilidade transversal. Vários tipos diferentes de dispositivos palatais têm sido propostos para lidar com essa instabilidade. Esta nota descreve um guia palatal e uma placa customizados, fixados ao osso, que podem auxiliar os cirurgiões a reduzir o tempo cirúrgico e alcançar um reposicionamento tridimensional mais preciso, proporcionando maior conforto pós-operatório para o paciente e controle oclusal para o cirurgião.
Introdução
A segmentação da maxila associada à osteotomia Le Fort I é um procedimento conhecido para corrigir discrepâncias no arco dentário. A correção transversal da maxila é reconhecida como um dos movimentos mais instáveis em procedimentos ortognáticos. Vários tipos diferentes de placas oclusais e palatinas com suporte nos dentes, visando proporcionar estabilidade transversal, têm sido relatados.
Implantes específicos do paciente (PSI), que foram recentemente introduzidos na cirurgia ortognática, possuem várias vantagens potenciais, como precisão, estabilidade e redução do tempo cirúrgico. A maioria das aplicações desses dispositivos personalizados envolve apenas guias de perfuração e placas de titânio, permitindo o reposicionamento da maxila sem a necessidade de placas de estabilização.
Esta nota descreve o uso de um guia palatal personalizado fixado ao osso para posicionar e manter a expansão maxilar no pós-operatório. Essa técnica pode auxiliar o cirurgião na manutenção da largura transversal da maxila e na redução do tempo cirúrgico, proporcionando maior conforto para o paciente.
Técnica
O primeiro passo ocorre durante a aquisição de dados do paciente. Durante a escaneamento intraoral dos dentes, é importante incluir toda a área do palato para poder mesclar essas imagens com as imagens da tomografia computadorizada (TC), permitindo à equipe obter informações sobre a espessura da mucosa. No próximo passo, os arquivos são importados para o software de planejamento (Dolphin 3D Surgery, versão 11.8; Dolphin Imaging and Management Solutions, Chatsworth, CA, EUA) para criar o plano cirúrgico virtual (VSP); um paciente virtual é criado no qual o plano cirúrgico e os movimentos da mandíbula podem ser definidos, incluindo a expansão maxilar.
Após a aprovação, o VSP é compartilhado com a empresa de engenharia biomédica para o design do PSI. O fluxo de trabalho digital segue o mesmo protocolo apresentado em uma publicação anterior. Para o posicionamento ideal do PSI, também é necessário um guia de perfuração personalizado que guiará o cirurgião a colocar a placa supragengival personalizada do PSI conforme planejado no VSP. Essa tecnologia permite o reposicionamento da maxila sem a necessidade de placas de estabilização, exatamente na posição planejada, com alta precisão.
O mesmo conceito é aplicado ao reposicionamento transversal da maxila segmentada. Com a maxila na posição pré-operatória, o guia de perfuração palatal é primeiro construído com dois furos em cada segmento. A posição de cada furo é definida conforme a anatomia original (incluindo mucosa palatal), espessura óssea, posição das osteotomias e posições das raízes. Esse guia de perfuração é posicionado e retido nos dentes anteriores, evitando compressão da mucosa, permitindo ao cirurgião fixar e perfurar os segmentos.
A placa palatina final é desenvolvida e modelada para o novo arco transversal da maxila, com os furos anteriores movendo-se juntamente com os segmentos. Esses furos receberão os parafusos, que auxiliarão no reposicionamento transversal intraoperatório e na estabilidade transversal pós-operatória (Figura 1B). Considerando a estabilidade mecânica dos PSI de titânio, a placa palatina final pode apresentar uma estrutura delicada, sem qualquer suporte nos dentes, com um perfil máximo de 2,0 mm para evitar desconforto para o paciente posteriormente.
Após a cirurgia, é realizada uma tomografia computadorizada para confirmar a posição da placa palatina e a presença de uma distância segura entre as raízes e os parafusos, conforme o plano cirúrgico (Figura 1C). No caso mostrado na Figura 1, a expansão total no nível do primeiro molar foi de 12 mm. A placa palatina foi removida após 2 semanas e substituída por um dispositivo ortodôntico. Em casos que exigem uma expansão maxilar de > 5 mm, é recomendado que a placa seja mantida no local por 4-6 semanas para evitar recidivas. A Figura 1D mostra o aspecto clínico antes da remoção da placa, mostrando o design delicado da placa sem qualquer distúrbio/inflamação periodontal.
Discussão
Diferentes tipos de placas transversais para uso após osteotomias segmentares de Le Fort I foram relatados, todos desenvolvidos com o mesmo propósito de manter a expansão e contrapor as forças de recidiva pós-operatória durante o período de retenção. Esse período após a segmentação e/ou expansão transversal permite a ossificação e remodelação do osso, reduzindo a possibilidade de recidiva e mantendo os segmentos dento alveolares em posição. No caso apresentado na Figura 1, o PSI foi mantido no local por 2 semanas e depois substituído por uma placa palatina removível. No entanto, é recomendado que o PSI seja mantido por 4-6 semanas, seguido pela retenção ortodôntica. Nesse sentido, a literatura ortodôntica relata durações variando de 2 a 12 meses, com essa variação devido às diferenças na quantidade de expansão. Para expansões maiores (mais de 8 mm), os autores atuais sugerem um período mais longo de 6-8 semanas com o PSI no local, já que ele contraria as forças que podem causar recidiva.
A placa oclusal tem a vantagem de posicionar a oclusão em relação ao arco inferior. No entanto, ela é fixada nos dentes e isso está associado a desconforto frequente para o paciente, bem como problemas de higiene e inflamação periodontal. Problemas semelhantes têm sido relatados apenas com placas palatinas ou em formato de ferradura, incluindo problemas de mecânica da fala.
A placa palatina personalizada aqui descrita permite a mesma função das placas convencionais relatadas para correção transversal da maxila. Existem três vantagens principais potenciais: (1) ajuda no reposicionamento transversal dos segmentos maxilares; (2) não há interferência ao redor dos dentes, evitando distúrbios periodontais; e (3) o processo do PSI permite a fabricação de uma placa de titânio pequena com um design mais confortável para o paciente em comparação com os métodos convencionais. Além disso, ela fixa os segmentos no nível ósseo, o que é útil em movimentos transversais amplos, enquanto mudanças menores (principalmente rotações dos segmentos) podem se beneficiar de dispositivos com outros designs. Estudos adicionais (incluindo séries de casos) devem ser realizados para avaliar a precisão do reposicionamento transversal e a estabilidade das placas palatinas personalizadas.
Aprovação ética
Este trabalho foi aprovado pelo Conselho Nacional de Ética em Pesquisa – CONEP (Referência nº CAAE 51595221.2.0000.0115).
Financiamento
Nenhum.
Conflitos de interesse
Nada a declarar.
Agradecimentos
Os autores agradecem à CPMH (Brasília, Brasil) pela assistência técnica, cooperação intelectual e fabricação do dispositivo; ao Dr. Daniel Perez, da Universidade do Texas em San Antonio, pela ideia desta placa.
Consentimento do paciente
O consentimento informado do paciente foi obtido para publicar as imagens de TC e fotos sem identificação.
Referências.
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